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┃自诉人　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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┃被告人　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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┃　　　　　　　　　　　　　　 案由和诉讼请求　　　　　　　　　　　　　　　　 ┃
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┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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┃　　　　　　　　　　　　　　　 事实与理由　　　　　　　　　　　　　　　　　 ┃
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┃　　　　　　　　　　　　　　证据和证据来源，证人姓名和住址　　　　　　　　　┃
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┃　　此致　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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┃　　　　　　　　　　　　　　　人民法院　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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┃附：本诉状副本　　份　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 自诉人：　　　　　　　　 ┃
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┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　　　　　　　┃
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┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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