委托单位：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
　　法定代表人：＿＿＿＿＿＿＿，职　　务：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
受委托人：姓名：＿＿＿＿＿＿＿，工作单位：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
　　　　　职务：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
　　　　　姓名：＿＿＿＿＿＿＿＿，工作单位：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
　　　　　职务：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
现委托上列受委托人在我单位与＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿因＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿纠纷一案中，作为我方诉讼代理人。

代理人＿＿＿＿＿＿＿的代理权限为：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
代理人＿＿＿＿＿＿＿的代理权限为：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
　　　　　　　　　　　委托单位：＿＿＿＿＿＿＿＿（盖章）

　　　　　　　　　　　法定代表人：＿＿＿＿＿＿＿（签名或盖章）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　一九＿＿年＿＿月＿＿日